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合同編號：
甲方（消費者）：【 】，性別：【 】，民族：【 】，出生日期：【 】，公民身份號碼：【 】
聯(lián)系地址：【 】
聯(lián)系電話：【 】
微信號：【 】
甲方監(jiān)護人（如需）：【 】，性別：【 】，民族：【 】，出生日期：【 】，公民身份號碼：【 】，與甲方關(guān)系：【 】
聯(lián)系地址：【 】
聯(lián)系電話：【 】
微信號：【 】
乙方：
統(tǒng)一社會信用代碼：
法定代表人：
聯(lián)系地址：
聯(lián)系電話：
根據(jù)《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國消費者權(quán)益保護法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方遵循平等、自愿、公平和誠信原則，經(jīng)協(xié)商一致，就醫(yī)療美容服務(wù)事宜簽訂本合同：
第一條 服務(wù)項目及效果
1.醫(yī)療美容服務(wù)項目：【 】醫(yī)療美容項目的服務(wù)，共計【 】個項目（具體服務(wù)項目清單詳見附件）。雙方在此確認，前述條款中列舉的醫(yī)療美容服務(wù)項目已包含經(jīng)雙方協(xié)商一致并最終確定的所有項目。
2.醫(yī)療美容服務(wù)實施時間：【 】年【 】月【 】日，若因甲方原因要求延期實施的，應(yīng)提前【 】日以書面形式告知乙方，經(jīng)乙方確認并同意后，由雙方另行確定醫(yī)療美容服務(wù)實施時間。
3.雙方約定的服務(wù)效果：改善【 】。甲方認可并接受：雖然乙方的醫(yī)務(wù)人員盡最大努力精益求精地設(shè)計和手術(shù)，但由于甲方自身的個體差異和心理狀態(tài)不同，審美觀不同和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平所限，手術(shù)效果不一定盡如人意，仍可能出現(xiàn)效果不理想或相關(guān)并發(fā)癥的情況。
第二條 服務(wù)費用及支付方式
1.服務(wù)費用：
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項目名稱 |
原價 |
折后價 |
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服務(wù)費總計：原價總計人民幣【 】元（大寫：【 】元整）；折后價人民幣【 】元（大寫：【 】元整）。 |
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2.甲方按照折后價向乙方支付服務(wù)費用，但若甲方提前解除本合同的，其實際應(yīng)支付給乙方的服務(wù)費按照其已經(jīng)接受的服務(wù)所對應(yīng)的原價計算。
3.除雙方書面確認的費用外，乙方不再就本次服務(wù)收取其他費用。服務(wù)過程中如臨時增加費用，應(yīng)當(dāng)經(jīng)甲方同意。但乙方在突發(fā)狀況下為維護甲方生命健康重大權(quán)益、根據(jù)診療規(guī)范采取合理診療措施而發(fā)生的費用，甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)。
4.付款方式：甲乙雙方協(xié)商一致確認選擇下列第【 】種方式付款：
（1）一次性付款：甲方于本合同簽訂的當(dāng)日內(nèi)向乙方一次性付清全部服務(wù)費用。
（2）分期付款：甲方于本合同簽訂的當(dāng)日內(nèi)向乙方支付【 】%的服務(wù)費，即人民幣【 】元（大寫：【 】元整）；于醫(yī)療美容服務(wù)實施前向乙方支付【 】%的服務(wù)費，即人民幣【 】元（大寫：【 】元整）；于醫(yī)療美容服務(wù)實施完成后【 】日內(nèi)向乙方支付剩余服務(wù)費，即人民幣【 】元（大寫：【 】元整）。
（3）其他付款方式：【 】。
5.乙方指定收款賬戶信息：
賬戶名稱：
開戶行：
賬號：
甲方應(yīng)當(dāng)按照上述賬號向乙方支付服務(wù)費。未經(jīng)乙方書面許可，甲方不得將服務(wù)費支付至其他任何賬號，否則因此導(dǎo)致的損失由甲方自行承擔(dān)。
第三條 單方解除權(quán)
1.鑒于醫(yī)療美容服務(wù)的創(chuàng)傷性、侵入性特征，且具有一定風(fēng)險，本合同簽訂之日起【 】日內(nèi)為冷靜期。
2.在冷靜期內(nèi)，甲方有權(quán)要求無責(zé)任解除合同，乙方應(yīng)當(dāng)自甲方提出解除合同之日起【 】日內(nèi)退還已收取的全部費用。
3.在冷靜期內(nèi)，甲方實際接受服務(wù)或者未提出解除合同的，視為放棄無責(zé)任解除權(quán)。
4.甲方放棄冷靜期內(nèi)的無責(zé)任解除權(quán)后，在服務(wù)項目完成前仍有權(quán)隨時要求解除合同，但甲方應(yīng)當(dāng)按照其已經(jīng)接受服務(wù)的原價向乙方支付服務(wù)費。若甲方已經(jīng)實際支付的服務(wù)費超過其按照前述約定應(yīng)當(dāng)向乙方支付的服務(wù)費的，乙方應(yīng)當(dāng)在甲方提出解除合同之日起【 】日內(nèi)向甲方返還剩余部分；若甲方已經(jīng)實際支付的服務(wù)費低于其按照前述約定應(yīng)當(dāng)向乙方支付的服務(wù)費的，甲方應(yīng)當(dāng)在甲方提出解除合同之日起【 】日內(nèi)向乙方補足差額部分。
第四條 甲方權(quán)利義務(wù)
1.甲方有權(quán)要求乙方出示《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書。
2.甲方有權(quán)要求乙方如實告知醫(yī)療美容服務(wù)項目有關(guān)情況。
3.甲方有權(quán)根據(jù)自身情況及乙方告知的內(nèi)容，自主決定是否接受以及接受何種醫(yī)療美容項目。
4.甲方應(yīng)當(dāng)按照乙方要求，如實告知乙方與服務(wù)項目有關(guān)的既往史、個人醫(yī)療美容史、身體狀況等情況。
5.甲方應(yīng)當(dāng)遵照醫(yī)囑配合完成服務(wù)項目。
6.甲方有權(quán)要求查閱、復(fù)制病歷資料。
7.甲方應(yīng)當(dāng)按照約定向乙方及時足額支付服務(wù)費用。
8.甲方應(yīng)當(dāng)依法理性維權(quán)，不得有干擾醫(yī)療秩序、妨礙醫(yī)務(wù)人員工作生活、侵害醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益等行為。
9.甲方應(yīng)對在本合同簽訂和履行過程中知悉的乙方的商業(yè)秘密承擔(dān)保密義務(wù)。
第五條 乙方權(quán)利義務(wù)
1.乙方對甲方提出的不合理或者超出乙方服務(wù)能力的要求有權(quán)拒絕提供服務(wù)。
2.乙方承諾自身及醫(yī)師、護理人員具備開展約定服務(wù)項目所需資質(zhì)許可、從業(yè)資格等條件。
3.乙方在服務(wù)過程中應(yīng)當(dāng)嚴格遵守《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)法律法規(guī)及相關(guān)診療規(guī)范的要求，確保所使用的藥品和醫(yī)療器械已經(jīng)政府主管部門批準、注冊或備案。
4.乙方應(yīng)當(dāng)實行主診醫(yī)師負責(zé)制， 由主診醫(yī)師負責(zé)或在其指導(dǎo)下實施服務(wù)項目；未經(jīng)甲方同意，不得調(diào)整主診醫(yī)師、診療方案，但緊急情況下為維護甲方重大生命健康權(quán)益的除外。
5.乙方應(yīng)當(dāng)在實施服務(wù)前向甲方書面告知治療的適應(yīng)癥、禁忌癥、醫(yī)療風(fēng)險、注意事項以及替代醫(yī)療方案等內(nèi)容。
6.乙方應(yīng)當(dāng)按規(guī)范填寫并妥善保管病歷資料，應(yīng)甲方要求及時提供查閱、復(fù)制服務(wù)，不得篡改、偽造、隱匿、毀損病歷資料。
7.乙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)診療規(guī)范為甲方提供診療后相關(guān)咨詢和服務(wù)。
8.乙方應(yīng)當(dāng)依法保障甲方的生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)、隱私權(quán)、名譽權(quán)、肖像權(quán)等權(quán)利，依法保護甲方個人信息。
第六條 違約責(zé)任
1.甲方未履行如實告知、配合協(xié)助等義務(wù)導(dǎo)致的不利后果（包括但不限于誤導(dǎo)醫(yī)師做出錯誤診斷、影響術(shù)后恢復(fù)等），由甲方自行承擔(dān)，與乙方無關(guān)，乙方不承擔(dān)責(zé)任。
2.甲方違反保密義務(wù)的，除應(yīng)賠償由此給乙方造成的一切損失外，乙方還有權(quán)單方解除本合同，并要求甲方支付人民幣【 】元（大寫：【 】元整）的違約金。
3.甲方逾期向乙方支付服務(wù)費用的，每逾期一日按照應(yīng)付金額的【 】%向乙方支付違約金，逾期超過【 】日的，除應(yīng)向乙方支付違約金外，乙方還有權(quán)單方解除本合同并要求甲方賠償由此給乙方造成的損失。
4.任何一方有其他違約行為的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)繼續(xù)履行、采取補救措施或者賠償損失等責(zé)任；另一方應(yīng)當(dāng)采取適當(dāng)措施防止損失的擴大。
5.任何一方因不可抗力不能履行合同的，根據(jù)不可抗力的影響，部分或者全部免除責(zé)任，但法律另有規(guī)定的除外。
6.本合同所稱“損失”，包括但不限于實際經(jīng)濟損失、預(yù)期可得利益損失，因涉訴、涉仲裁而產(chǎn)生的訴訟費、保全費、公告費、律師費、交通食宿費、調(diào)查取證費等。
第七條 通知和送達
各方確認本合同首頁所列聯(lián)系地址、聯(lián)系郵箱、聯(lián)系電話等聯(lián)系方式系有關(guān)通知、文件以及仲裁、法院司法文書送達（包括電子送達）的確認地址。以郵政EMS特快專遞方式發(fā)送的，快遞發(fā)出后第三天即視為送達（即便出現(xiàn)拒收、查無此人、送達地址不準確等情形）；以電子郵件發(fā)送的，郵件發(fā)送后即視為送達；以短信方式發(fā)送的，短信發(fā)送后即視為送達。一方變更聯(lián)系方式的，應(yīng)自變更之日起三日內(nèi)，以書面形式通知其他方；否則，本合同首頁的聯(lián)系方式均一直有效，對雙方具有拘束力，因送達而產(chǎn)生的不利法律后果由未通知方承擔(dān)。
第八條 法律適用及爭議解決
1.本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。
2.雙方在履行合同中發(fā)生的爭議應(yīng)友好協(xié)商解決，如協(xié)商不成，任何一方可以向乙方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
3.在爭議的處理過程中，除正在進行訴訟的部分外，合同的其他部分將繼續(xù)執(zhí)行，雙方仍應(yīng)當(dāng)本著善意的原則按照本合同的約定繼續(xù)履行各自義務(wù)。
第九條 其他
1.各方確認，本合同所有條款均由各方充分協(xié)商后達成，不存在由一方單方制作或者提供的格式條款；且各方對各條款的內(nèi)容意思理解一致并自愿簽署，不存在任何欺詐、脅迫、重大誤解、顯失公平等可能導(dǎo)致條款無效、被撤銷的情形。
2.本合同未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商并簽訂補充合同，補充合同與本合同約定不一致的，以補充合同為準。
3.本合同附件、補充協(xié)議（若有）為本合同不可分割的一部分，與本合同具有同等法律效力。
4.本合同一式貳份，甲、乙雙方各執(zhí)壹份，具有同等法律效力，自雙方簽字或蓋章之日起生效。
5.雙方理解并同意任何一方不行使或延誤行使本合同項下的任何權(quán)利、權(quán)力或特權(quán)不應(yīng)視為是對上述權(quán)利、權(quán)力或特權(quán)的放棄，且對于上述權(quán)利、權(quán)力或特權(quán)的單獨或部分行使亦不排除對其以外或深入的行使或行使任何其他權(quán)利、權(quán)力或特權(quán)。
6.附件：
（1）醫(yī)療美容項目服務(wù)清單；
（2）甲方身份證復(fù)印件。
（以下無正文）
甲方（簽字捺印）： 乙方（蓋章）：
甲方監(jiān)護人（簽字捺?。?/span>
日期： 日期：
附件一
醫(yī)療美容項目服務(wù)清單
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項目 編號 |
所屬 科別 |
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