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杭州市上城區(qū)人民法院
民事判決書
(2015)杭上民初字第1870號
原告:王某。
法定代理人:王某某。
委托代理人:徐盛軍,浙江震舟律師事務所律師。
委托代理人:邵舟波,浙江震舟律師事務所律師。
被告:某某大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院,住所地:杭州市**區(qū)**路**號。
法定代表人:林某,院長。
委托代理人:方某,該院醫(yī)生。
委托代理人:趙某,某某越翰林律師事務所律師。
原告王某訴被告某某大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院(以下簡稱婦產科醫(yī)院)醫(yī)療損害責任糾紛一案,本院受理后,適用簡易程序,由審判員朱旭東獨任審理,于2015年11月27日公開開庭進行了審理。原告的法定代理人王某某及其委托代理人徐盛軍、邵舟波,被告婦產科醫(yī)院的委托代理人趙某、方某到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告王某訴稱:王某某系王某母親,王某某懷孕期間,一直在被告醫(yī)院做孕期婦保檢查,檢查結果胎兒生長發(fā)育情況良好。2011年8月30日,王某某到預產期,凌晨5時感覺肚痛,即被送往被告醫(yī)院待產。從8月30日上午7時入院至下午5時分娩,王某某一直在被告醫(yī)院待產觀察,下午1點零5分開始,胎兒胎心監(jiān)測出現異常,由于被告醫(yī)生在待產過程中嚴重不負責任,疏于觀察,對胎兒胎心出現異常后未及時采取措施,導致胎兒在分娩過程中嚴重窒息,大腦缺血缺氧,出生后即轉入新生兒科搶救,但無明顯好轉,于2011年9月13日出院。2012年3月原告被某某省兒童醫(yī)院診斷為“腦癱”。為使孩子恢復到良好狀態(tài),王某某夫婦又赴武警總醫(yī)院進行康復治療,由于胎兒分娩過程中窒息時間較長,大腦損害極其嚴重,康復治療效果不佳,經某某省兒童醫(yī)院診斷,原告至今不會講話,智能水平及兒童社會生活能力極重度缺陷,殘疾等級為一級。事發(fā)后,原告家屬多次要求被告予以處理,被告口頭表示愿意承擔責任,但始終沒有就賠償金額達成一致意見,僅在2012年5月10日支付了醫(yī)療費用43000元。綜上所述,原告認為由于被告在王某某分娩過程中疏忽懈怠,嚴重不負責任,導致王某窒息腦癱,這不僅損害了王某的××對王某家庭也造成了難以彌補的精神傷痛。鑒于此,原告為了維護自身的合法權益,根據《中華人民共和國民事訴訟法》的相關規(guī)定,特向貴院提起訴訟,要求:1、被告賠償原告醫(yī)療費192395.85元、護理費973041.33元、住宿費10950.2元、住院伙食補助費1530元、殘疾賠償金807860元、精神損害撫慰金83460元、交通費19172元,合計人民幣2088409.38元;2、本案全部訴訟費用由被告承擔。
被告婦產科醫(yī)院辯稱:2011年8月30日晨4:40,原告母親王某某因孕40+周下腹痛3小時急診被告醫(yī)院,當時查胎心正常,宮口未開,故急診觀察。6時許,查宮口開大2cm,胎膜未破,遂擬“孕1產0孕40+周LOA臨產”收住入院。入院后,完善各項檢查、綜合評估,認為有經陰道分娩的條件,經與孕婦及其家屬溝通和告知風險后,簽署陰道分娩知情同意書行陰道試產。11:30,行胎心監(jiān)護CST檢查:陰性,無胎兒宮內缺氧跡象。王某某于12:30提出鎮(zhèn)痛分娩要求,由經管的主治醫(yī)生檢查后,給予分娩鎮(zhèn)痛。整個產程期間,王某某胎心聽診一直正常,產程進展順利(第一產程14小時20分鐘,第二產程2小時27分鐘),14:20于宮口近開全時行人工破膜術,見羊水清;17:47行會陰側方切開分娩一活嬰,新生兒出生體重3550克,評分6-7分/1-5分鐘,后羊水III度渾濁,粘稠,量約200ml,無臍帶繞頸繞體,予清理呼吸道,面罩加壓上氧后,膚色轉紅,但反應及肌張力仍偏差,無哭聲,因“窒息”轉入新生兒科。原告入新生兒科后,即予心電監(jiān)護,記進出量,血氣分析及血糖監(jiān)測,同時完善血常規(guī)、痰培養(yǎng)、血生化、胸片、頭顱B超及頭顱CT等檢查。住院期間,予靜脈擴容,鎮(zhèn)靜止痙、抗感染、糾酸、改善循環(huán)以及補液、補糖、補血等處理。人工呼吸機支持5天后停用。經積極治療,原告病情穩(wěn)定,于2011年9月13日出院。為此,被告認為:被告予原告母親的產程處理和分娩方式,符合臨床醫(yī)療規(guī)范,孕婦臨產入院后,及時行各項檢查綜合評估,排除經陰道試產禁忌后知情選擇。試產過程中處理符合臨床醫(yī)療規(guī)范。其次,新生兒出生時評分為6—7分,存在新生兒青紫窒息,但在胎兒娩出前的觀察中,聽診胎心一直正常范圍;宮頸口近全開時行人工破膜羊水清;孕婦沒有妊娠合并癥和并發(fā)癥;產程進展順利;這些均提示胎兒宮內情況良好,不存在慢性胎兒宮內窘迫的跡象。雖然胎兒出生時,后羊水III度渾濁,但該孕婦在胎兒娩出前,前羊水一直是清的,而且胎心音正常范圍。這種情況下臨床醫(yī)生很難預測是否存在急性胎兒宮內窘迫。第三,產前檢查正常的孕婦,在分娩過程中可以發(fā)生胎兒窘迫。陰道試產是一個動態(tài)的過程,隨著宮縮強度和產程進展,發(fā)生胎兒窘迫的風險增加。產程中醫(yī)生常常根據胎心率變化或羊水顏色改變來診斷是否存在胎兒窘迫,羊水被胎頭分隔而分為前羊水和后羊水,破膜時流出的是胎頭下方的前羊水,而后羊水因為胎兒的阻擋,大多數情況下是在胎兒娩出后才會流出,所以如果存在前羊水清、后羊水混濁的情況,而且胎心又在正常范圍,在分娩過程中很難預測胎兒窘迫。第四,原告母親第二產程時間2小時27分,按照診療規(guī)范在分娩鎮(zhèn)痛的情況下第二產程為3小時,因此不存在第二產程延長。第五,臨床實踐證實,引起腦癱的原因很多,如,母親因素、遺傳因素、圍生期因素、出生后因素以及新生兒窒息因素等。雖然窒息與腦癱之間具有正相關性,但現代研究已經發(fā)現重度窒息的患兒在出生前已經存在腦損傷。并且,并非所有的輕中度窒息必然引起腦癱,之所以最終導致腦癱結果的發(fā)現,有其一定的自身基礎因素。因此,原告要求被告承擔全部民事賠償責任之訴訟請求,缺乏充分的事實和法律依據,敬請法院依法查明本案事實,依法做出公正的判決。
審理中,原告向本院提交以下書面證據材料:
1、原告母親王某某在被告處住院病歷復印件;
2、產程病歷、出院小結;
證據1-2證明原告母親王某某在被告處檢查待產,經婦保檢查,王某某身體狀況正常,胎兒生長發(fā)育正常。
3、新生兒病歷復印件、原告門診病歷,證明因被告的醫(yī)療行為造成患兒窒息而腦癱;
4、北京武警總醫(yī)院住院病歷、北京地區(qū)門診病歷,證明原告在該院做康復治療,但效果不明顯。
5、醫(yī)療費發(fā)票,證明原告就醫(yī)產生的費用。
6、交通費、住宿費、停車費發(fā)票,證明原告就醫(yī)產生的其他費用。
被告向本院提交以下書面證據材料:
1、原告母親王某某分娩住院病歷及原告新生兒住院病歷各壹本,證明:1、原告母親入院時及住院期間待產和分娩情況以及被告的醫(yī)療行為內容。2、原告出生時及出生后的病情以及被告的醫(yī)療行為內容。
經庭審質證,本院對原告、被告提交的證據認證如下:
被告對原告提交的證據1-4的形式真實性無異議,關聯性由鑒定專家認定,對證據5的真實性無異議,對部分醫(yī)療費(感冒、肝功能檢查、金槍魚油、生活費、保雜費)認為與本案不具有關聯性,應予以扣除,對證據6的真實性無異議,關聯性有部分異議,這些費用必須滿足符合病歷記錄、醫(yī)療費發(fā)票,陪同人員人數不得超過兩人。本院對原告提交的證據真實性均予以確認,對醫(yī)療費中的生活費、保雜費既然已主張護理費,該筆費用應予以剔除,對治療感冒的費用不予認定。
原告對被告提交證據的真實性大部分無異議,但認為1:05分之后醫(yī)院沒有做胎心監(jiān)測,對此之后的胎心監(jiān)測有異議,不予確認。本院對被告提交證據予以確認,認為原告的異議缺乏事實依據,不予采信。
審理中就被告的診療行為是否符合規(guī)范,是否存在過錯,與原告的后果之間是否存在因果關系,委托杭州市醫(yī)學會進行醫(yī)療損害鑒定。該會于2015年5月27日出具杭州醫(yī)鑒[2015]37號醫(yī)療損害鑒定書。原告對該鑒定書的真實性無異議,認為鑒定報告中認為胎心記錄在正常范圍,沒有病歷依據,分析意見點明了被告的過錯,歸結患兒腦癱與產程中一定的××有關,也未講明腦癱的因素,認為被告至少是主要責任,故最終鑒定結論為次要責任不具有科學依據。被告對該鑒定書的真實性、合法性、關聯性無異議。但對其鑒定分析意見和鑒定結論有異議,認為責任過重。庭審中,本院根據原告申請,要求鑒定人出庭接受法庭質詢,原告對鑒定人的質詢意見有異議,認為鑒定人的解釋沒有科學性,無法令人信服,認為病歷顯示腦癱是產程中的缺氧造成,鑒定人所謂次要責任是不能排除其他原因,既然缺氧原因認定了,無法排除其他原因,就不能僅此認定被告是次要原因,應當認定為主要原因。被告對鑒定人的質詢意見無意見,鑒定專家回答問題時認為認定次要責任是對被告有更高的要求,而根據法律規(guī)定認定醫(yī)療過錯責任程度是根據當地醫(yī)療水平決定的,要求合理考慮被告的賠償責任。本院對該鑒定意見書及鑒定人的質詢意見予以確認。
根據上述證據的認定及雙方當事人的陳述,本案事實確認如下:
原告王某之母王某某,因“停經40+周,腹痛6+小時”于2011年8月30日7時10分住被告某某大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院,入院時檢查:血壓123/82mmHg,神志清,心肺聽診無殊,腹膨隆,腹軟,無壓痛,雙下肢無水腫。產科檢查:骨盆測量:髂棘間徑25㎝,髂嵴間徑28㎝,骶恥外徑19㎝,坐骨結節(jié)間徑9㎝。胎位LOA,先露頭,固定,宮高35㎝,腹圍92.5㎝,胎兒估計體重3400g,宮縮規(guī)則,25秒/5-6分,胎動可及,胎心140次/分,胎膜未破。陰道檢查:宮口開大2㎝,先露棘上1㎝。其中2011年8月22日B超,胎位LOA,胎心147次/分,胎動可及,雙頂徑9.5㎝,股骨長7.3㎝,胎盤右前壁GrII級+,羊水2-3㎝,S/D2.18。診斷:孕1產0孕40+周LOA臨產。入院后予完善各項檢查,左側臥位,爭取陰道分娩,必要時行子宮下段剖宮產術。胎心監(jiān)護提示CST(-)。12時30分孕婦簽署“無痛分娩知情同意書”,12時35分陰道檢查記錄:宮口開4㎝,宮頸軟,無水腫,羊膜囊未破,先露棘上0.5㎝,胎位LOA,坐骨棘不突,尾骨不翹,骶尾關節(jié)活動可,胎兒體重估計3.0Kg,頭盆基本相稱。13時20分胎心144次/分,宮縮中等,14時20分破膜,羊水清,15時20分宮口開全,17時47分行會陰側方切開分娩一活嬰即原告,原告出生體重3550克,評分6-7分/1-5分鐘,后羊水III度,粘稠,量約200ML,無臍帶繞頸繞體,胎盤胎膜自娩,胎盤粗糙,胎膜完整,黃染。產后診斷:孕1產1孕40+周LOA平產活嬰,陰道壁裂傷,胎兒窘迫,新生兒青紫窒息。
原告因“窒息后呼吸淺、膚色青紫5分鐘”,于生產后即被收入到新生兒科治療。查體:足月兒貌,產瘤明顯,膚色青紫,反應差,無哭聲,呼吸20次/分,無吸凹,兩肺呼吸音對稱,粗。心率150次/分左右,心音中,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及雜音,腹軟,肝脾不大,四肢肌張力低,活動極少,生理反射未引出,胎齡評定39周。血氣分析提示(××):PH6.736,PO2120.3mmHg,PCO280.0mmHg,BE-26.6mmol/L,HCT56.5%,Glu2.7mmol/L。診斷:1、青紫窒息,2、足月兒,適于胎齡兒。予心電監(jiān)護、靜脈擴容、補液補糖、人工呼吸機支持及抗感染等治療。20時30分原告已脫管,目前無需上氧,呼吸稍促,氧飽和度穩(wěn)定。21時患兒血氣分析提示基本正常,血糖正常。8月31日7時,原告呼吸稍促,偶有氧飽和度波動,血氣分析提示輕度代謝性酸中毒,血糖較低,予10%糖靜推。13時40分原告大氣吸入下,呼吸不規(guī)則,頻發(fā)呼吸暫停,考慮驚厥所致,予再次人工呼吸機輔助通氣,至9月4日11時原告人工呼吸機支持治療下,自主呼吸多,SPO2監(jiān)測大于95%,停呼吸機。9月6日原告一般情況尚好,體溫正常,體重3900克,無黃疸,無抽搐。查體:前囟平,頸軟,反應一般,刺激足底后哭聲偏低、短,尚婉轉,心肺聽診陰性,四肢肌張力可,擁抱反射稍弱,掌口反射未引出。CT檢查報告提示:腦灰白質結構模糊,雙側額葉、顳葉、頂葉白質密度減低,××可符。繼續(xù)控制液體攝入量,少量開奶。9月13日原告一般情況好,呼吸平穩(wěn),脈搏氧飽和度正常,哺乳好,大小便正常。予出院,出院診斷:1、青紫窒息;2、××;3、低血糖;4、低鈣血癥;5、足月兒,適于胎齡兒。2012年3月15日某某大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院MRI診斷報告提示:雙側大腦廣泛軟化灶伴萎縮性改變。原告2012年4月5日至4月26日住中國人民武裝警察部隊總醫(yī)院,出院診斷:精神發(fā)育遲滯。2014年3月5日某某大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院醫(yī)療診斷證明書診斷:發(fā)育遲緩。兒童發(fā)育量表測試報告提示智能水平:極重度缺陷。
2014年7月,原告認為被告對其母親王某某分娩過程中存在疏忽懈怠,嚴重不負責任,導致原告王某窒息腦癱提起訴訟,
審理中,被告對原告母親王某某的診療行為是否存在過錯,與原告出生后腦癱的后果是否存在因果關系,本院委托杭州市醫(yī)學會進行醫(yī)療損害鑒定。該會出具的杭州醫(yī)鑒【2015】37號醫(yī)療損害鑒定書認為:被告在對孕婦的待產過程中,該孕婦無高危因素,入院時無剖宮產指征。待產過程中予縮宮素、胎監(jiān)等產程管理,符合常規(guī)。孕婦8月30日13時05分胎監(jiān)顯示胎心變化大(80-190次/分),存在一過性變異減速,經調整體位等處理后,醫(yī)方胎心記錄在正常范圍,14時20分予破膜,羊水清,孕婦有繼續(xù)自然分娩條件。但未見醫(yī)方加強監(jiān)測記錄,未見再次胎兒宮內情況評估記錄,失去了及時發(fā)現、判斷胎兒窘迫及相應處理的機會,存在一定的過錯。原告出生后存在窒息,醫(yī)方新生兒病歷記錄,××,應與產程中存在一定程度缺氧相關。原告目前狀態(tài)符合腦癱臨床表現,引起腦癱的因素很多,但未見醫(yī)方在患兒出生時予以相關檢查甄別。原告出生后,醫(yī)方予積極搶救治療,其過程基本符合常規(guī)。鑒定意見認為被告存在過錯,與原告腦癱的損害后果之間存在因果關系,原告的傷殘等級參照《醫(yī)療事故分級標準(試行)》屬于二級乙等(對應傷殘等級3級),被告承擔次要責任。
另查明:原告在外院治療期間,被告已墊付醫(yī)療費43000元。
本院認為,原告出生后即被診斷為青紫窒息;××;低血糖;低鈣血癥;足月兒,適于胎齡兒。后被他院診斷為發(fā)育遲緩、智能水平極重度缺陷?,F原告以被告對其母親王某某分娩過程中存在疏忽懈怠,嚴重不負責任,導致其窒息腦癱,故而提起訴訟。新生兒腦癱是指新生兒因多種原因(如感染、出血、外傷等)引起的腦實質損害,出現非進行性、××,原因主要為產前原因、產時原因及產后原因,其中產時原因包括嬰兒在出生時大腦受到創(chuàng)傷、或者在分娩時大腦缺氧、或者生產時女性高孕次、或者有過宮內感染的情況等等。為此形成新生兒腦癱的原因極多,而被告的診療行為是否符合規(guī)范,是否存在過錯不能憑常人的主觀判斷來看待,必須借助于醫(yī)學專家結合專業(yè)知識做出綜合評判。審理中根據當事人的申請,委托杭州市醫(yī)學會對被告的診療行為是否存在符合醫(yī)療規(guī)范,與原告的腦癱是否存在因果關系進行醫(yī)療損害鑒定。該會出具的鑒定意見書認為原告母親王某某無高危因素,入院時無剖宮產指征被告在對其待產過程中予縮宮素、胎監(jiān)等產程管理,符合常規(guī),期間8月30日13時05分胎監(jiān)顯示胎心變化大(80-190次/分),存在一過性變異減速,經調整體位等處理后,被告胎心記錄在正常范圍,14時20分予破膜,羊水清,孕婦有繼續(xù)自然分娩條件。但未見醫(yī)方加強監(jiān)測記錄,未見再次胎兒宮內情況評估記錄,失去了及時發(fā)現、判斷胎兒窘迫及相應處理的機會,存在一定的過錯。原告出生后存在窒息,被告新生兒病歷記錄,××,應與產程中存在一定程度缺氧相關。原告目前狀態(tài)符合腦癱臨床表現,引起腦癱的因素很多,但未見被告在原告出生時予以相關檢查甄別。原告出生后,醫(yī)方予積極搶救治療,其過程基本符合常規(guī)。庭審中,鑒定專家表示專家組成員討論時認為孕婦狀態(tài)、胎心監(jiān)測、羊水都是正常的,13:05分胎心出現變化,后面調整體位后胎心監(jiān)測屬于正常值,但基于被告醫(yī)院為全國有名的婦產科醫(yī)院,以更高的要求衡量被告的醫(yī)療行為,最終評定為次要責任。庭審中原告認為被告的胎心監(jiān)測自13:05分后再無機打的記錄,而被告提交的產前記錄中手寫部分的胎心記錄,存在事后添寫的可能,并對鑒定意見書及鑒定人的陳述有異議,但均未提供充分有效的事實依據及科學依據,故本院對原告的陳述不予采信,對原告要求重新鑒定的申請不予準許,考慮到涉案孕婦整個產程時間較長,被告作為三級甲等醫(yī)院,理應認真細致處理好各個分娩環(huán)節(jié),盡可能避免應分娩而引起的胎兒窒息缺氧。為此,本院認為被告對原告母親的診治存在一定過錯,與原告的腦癱存在因果關系,承擔35%的賠償責任。本案中,原告主張的有相關票據及法律依據予以支持的損失為:醫(yī)療費192395.85元、交通費19172元、住宿費10950.2元、住院伙食補助費1530元、殘疾賠償金646288元、精神損害撫慰金40000元、護理費973041.33元、扣減被告已支付的43000元,合計1840377.38元。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、《中華人民共和國侵權責任法》第十六條、第五十四條、第五十七條、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十八條、第十九條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十五條、第三十一條之規(guī)定,判決如下:
一、被告某某大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院應賠償原告王某醫(yī)療費24338.5元、交通費6710元、住宿費3832.6元、住院伙食補助費535.5元、殘疾賠償金226200.8元、精神損害撫慰金40000元、護理費340564.5元,合計642181.9元,被告應于本判決生效之日起10日內一次性付清;
二、駁回原告王某的其他訴訟請求。
如被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。
預收案件受理費23507元,減半收取11753.5元,由原告王某負擔8133.5元,被告某某大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院負擔3620元,退回原告王某11753.5元;鑒定費4800元,由被告某某大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院負擔;鑒定人出庭費1100元,由原告王某負擔。
如不服本判決,可在判決書送達之日起十五日內,向本院遞交上訴狀,并按對方當事人的人數提出副本,上訴于某某省杭州市中級人民法院,并向某某省杭州市中級人民法院預交案件受理費,案件受理費按照不服本院判決部分的上訴請求由本院另行書面通知。
審判員 朱旭東
二〇一五年十二月三十一日
書記員 韓文濤
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