山東省煙臺市中級人民法院

民事判決書

（2015）煙商二終字第32號

上訴人（原審原告）：于某某。

委托代理人：王旭，山東忠朋律師事務(wù)所律師。

被上訴人（原審被告）：中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司煙臺中心支公司。住所地：煙臺市芝罘區(qū)某某街某某號。

負(fù)責(zé)人：童某某，總經(jīng)理。

委托代理人：陸某某，系該單位工作人員。

委托代理人：柳偉，山東中亞順正律師事務(wù)所律師。

上訴人于某某因與被上訴人中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司煙臺中心支公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服煙臺市芝罘區(qū)人民法院（2014）芝商初字第420號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

原審法院認(rèn)為，上訴人與被上訴人簽訂的平安附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)合同意思表示真實(shí)，權(quán)利義務(wù)約定明確，為有效合同。上訴人投保的平安附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)檔次為一檔，被上訴人應(yīng)按保險(xiǎn)條款約定的保險(xiǎn)金額賠付給上訴人醫(yī)療費(fèi)。保險(xiǎn)條款約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍，應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險(xiǎn)合同約定的內(nèi)容來確定。在涉案保險(xiǎn)條款第二條保險(xiǎn)責(zé)任中除存在前述第一款的規(guī)定外，還約定“被保險(xiǎn)人不論一次或多次住院治療，本公司均在本附加合同所附保險(xiǎn)金額表規(guī)定限額內(nèi)分項(xiàng)給付保險(xiǎn)金，分項(xiàng)累計(jì)給付金額達(dá)到該項(xiàng)保險(xiǎn)金額時(shí)，該項(xiàng)保險(xiǎn)金額終止”。保險(xiǎn)條款關(guān)于保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)費(fèi)中約定“本附加合同保險(xiǎn)金額分為兩個(gè)檔次，每一檔次包括三個(gè)部分，具體標(biāo)準(zhǔn)詳見附表一。投保人在投保時(shí)可選定其中一檔，一經(jīng)確定中途不得變更”。而保險(xiǎn)條款所附《平安附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)》保險(xiǎn)金額表中列明了兩個(gè)檔次的保險(xiǎn)金額和包括住院費(fèi)、住院手術(shù)費(fèi)、醫(yī)院雜項(xiàng)費(fèi)三個(gè)部分的賠償項(xiàng)目，并列明了每個(gè)部分的最高限額。依據(jù)保險(xiǎn)條款約定的情形，本院依法認(rèn)定保險(xiǎn)條款約定的理賠范圍僅限于住院床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院雜項(xiàng)費(fèi)三項(xiàng)，其中床位費(fèi)限額900元、手術(shù)費(fèi)限額1500元、醫(yī)院雜項(xiàng)費(fèi)限額2000元?，F(xiàn)被上訴人已按保險(xiǎn)條款的約定按限額賠付了醫(yī)療費(fèi)即住院雜項(xiàng)費(fèi)2000元，其賠付義務(wù)已履行完畢，現(xiàn)上訴人再次要求被上訴人賠付醫(yī)療費(fèi)32471.47元之訴訟請求于約不合，不予支持。被上訴人的抗辯理由成立，原審法院予以采納。綜上所述，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第十三條之規(guī)定，判決：駁回上訴人的訴訟請求。案件受理費(fèi)612元，由上訴人負(fù)擔(dān)。

本院認(rèn)為，本案的爭議焦點(diǎn)為：一、被上訴人應(yīng)否對被上訴人支出的住院床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院雜項(xiàng)費(fèi)之外的醫(yī)療費(fèi)承擔(dān)理賠責(zé)任；二、被上訴人理賠的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)否扣除上訴人醫(yī)保報(bào)銷的金額。

對焦點(diǎn)一，雙方當(dāng)事人約定的平安附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款的第二條是關(guān)于被上訴人承擔(dān)住院醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任的內(nèi)容，第一款約定了住院醫(yī)療保險(xiǎn)金的賠付比例，第二款約定的是賠償范圍和限額，第三款約定的是保險(xiǎn)人免責(zé)的情形?？梢姡鲜鋈顑?nèi)容共同構(gòu)成了被上訴人向上訴人承擔(dān)住院醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任的主要內(nèi)容，并非各自獨(dú)立的理賠內(nèi)容，單獨(dú)適用其中一款并不能確定保險(xiǎn)責(zé)任的全部內(nèi)容。因此，上訴人主張被上訴人應(yīng)僅適用第一款的內(nèi)容承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任缺乏依據(jù)，本院不予支持。

對焦點(diǎn)二，根據(jù)平安附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款第二條的規(guī)定，被上訴人就上訴人實(shí)際支出的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用給付保險(xiǎn)金。而醫(yī)保報(bào)銷部分費(fèi)用在上訴人出院時(shí)已經(jīng)退還給上訴人，并非上訴人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用，故上訴人要求被上訴人對醫(yī)保報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用給付保險(xiǎn)金不符合合同約定，本院不予支持。

綜上，上訴人的上訴理由不成立，本院不予支持。原審根據(jù)保險(xiǎn)合同約定的內(nèi)容認(rèn)定保險(xiǎn)金的理賠范圍正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條、第一百七十條第一款第㈠項(xiàng)、第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

二審案件受理費(fèi)612元，由上訴人于某某負(fù)擔(dān)。

本判決為終審判決。

審　判　長　　李學(xué)泉

審　判　員　　董玉新

代理審判員　　紀(jì)曉靜

二〇一五年三月十日

書　記　員　　湯學(xué)宇

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