勞動爭議申請書范本

發(fā)表于:2015-03-18閱讀量:(2966)

申請人:        ,性別:            ,民族:     ,住址:     ,身份證號碼:      , 手機(jī):       。

被申請人:       ,法定代表人        ,住址:     ,工商營業(yè)執(zhí)照:          ,電話               。

申訴請求: 

一、請求依法判令被申請人支付申請人住院醫(yī)療費元;

二、請求依法判令被申請人支付申請人住院伙食補(bǔ)助費元;

三、請求依法判令被申請人支付申請人住院護(hù)理費元;

四、請求依法判令被訴申請人支付申請人停工留薪期工資元。    

事實和理由:

_____年_____月_____日,申請人經(jīng)介紹,到被申請人單位工作,雙方約定工資為每月_____元,試用期_____個月。申請人正式上班,分配沖壓件車間從事沖壓工作。_____年_____月_____日時許,申請人在操作沖壓機(jī)工作中,發(fā)現(xiàn)腳踏開關(guān)失靈,即請電工修理,當(dāng)場試驗?zāi)_踏開關(guān)失靈,遂拆卸開關(guān),拆卸中沖壓機(jī)突然下落,將正在現(xiàn)場的申請人左手壓傷,當(dāng)即被送往醫(yī)院急癥部就診。住院期間由其妹護(hù)理,被申請人僅支付醫(yī)療費_____元。_____日經(jīng)醫(yī)院同意申請人出院休養(yǎng),醫(yī)院開具的證明顯示,申請人應(yīng)休假一個月,出院實際結(jié)算醫(yī)療費_____元。  申請人出院后多次與被申請人交涉支付工資等費用未果。

_____年_____月_____日申請人向勞動和社會保障局提出工傷認(rèn)定申請。  _____年_____月_____日天津市南開區(qū)勞動和社會保障局下達(dá)《工傷認(rèn)定書》,認(rèn)定申請人受到的傷害為工傷,然至今被申請人拒絕支付相關(guān)工傷費用。   

綜上所述,被申請人招用申請人,雙方形成事實勞動關(guān)系,被申請人未與申請人簽訂勞動合同,未繳納社會保險,未進(jìn)行崗前安全教育,未按照規(guī)定支付工傷費用,住院期間未支付申請人本人工資,未全部支付住院醫(yī)療費,未支付住院伙食補(bǔ)助費,未派員到醫(yī)院護(hù)理,雙方就上述事項多次交涉未果。申請人特向天津市南開區(qū)勞動爭議仲裁委員會提起仲裁,依據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》的規(guī)定,請求裁令被申請人支付申請人工傷醫(yī)療費______元;住院護(hù)理費_____元; 停工留薪期工資_____元。

此致

勞動爭議仲裁委員會     

申請人:                 

      _____年_____月_____日     

    

 

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