申請人：        ，性別：            ，民族：     ，住址：     ，身份證號碼：      ， 手機(jī)：       。

被申請人:       ，法定代表人        ，住址：     ，工商營業(yè)執(zhí)照：          ，電話               。

申訴請求: 

一、請求依法判令被申請人支付申請人住院醫(yī)療費元；

二、請求依法判令被申請人支付申請人住院伙食補(bǔ)助費元；

三、請求依法判令被申請人支付申請人住院護(hù)理費元;

四、請求依法判令被訴申請人支付申請人停工留薪期工資元。    

事實和理由：

_____年_____月_____日，申請人經(jīng)介紹，到被申請人單位工作，雙方約定工資為每月_____元，試用期_____個月。申請人正式上班，分配沖壓件車間從事沖壓工作。_____年_____月_____日時許，申請人在操作沖壓機(jī)工作中，發(fā)現(xiàn)腳踏開關(guān)失靈，即請電工修理，當(dāng)場試驗?zāi)_踏開關(guān)失靈，遂拆卸開關(guān)，拆卸中沖壓機(jī)突然下落，將正在現(xiàn)場的申請人左手壓傷，當(dāng)即被送往醫(yī)院急癥部就診。住院期間由其妹護(hù)理，被申請人僅支付醫(yī)療費_____元。_____日經(jīng)醫(yī)院同意申請人出院休養(yǎng)，醫(yī)院開具的證明顯示，申請人應(yīng)休假一個月，出院實際結(jié)算醫(yī)療費_____元。  申請人出院后多次與被申請人交涉支付工資等費用未果。

_____年_____月_____日申請人向勞動和社會保障局提出工傷認(rèn)定申請。  _____年_____月_____日天津市南開區(qū)勞動和社會保障局下達(dá)《工傷認(rèn)定書》，認(rèn)定申請人受到的傷害為工傷，然至今被申請人拒絕支付相關(guān)工傷費用。   

綜上所述，被申請人招用申請人，雙方形成事實勞動關(guān)系，被申請人未與申請人簽訂勞動合同，未繳納社會保險，未進(jìn)行崗前安全教育，未按照規(guī)定支付工傷費用，住院期間未支付申請人本人工資，未全部支付住院醫(yī)療費，未支付住院伙食補(bǔ)助費，未派員到醫(yī)院護(hù)理，雙方就上述事項多次交涉未果。申請人特向天津市南開區(qū)勞動爭議仲裁委員會提起仲裁，依據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》的規(guī)定，請求裁令被申請人支付申請人工傷醫(yī)療費______元；住院護(hù)理費_____元; 停工留薪期工資_____元。

此致

勞動爭議仲裁委員會     

申請人：                 

      _____年_____月_____日     

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