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申請(qǐng)人:________,性別____,________年____月____日生,漢族,住________________________,委托代理人:____________,聯(lián)系電話:_____________。
被申請(qǐng)人:_____________有限公司, 地址:________________________,法定代表人: ____________,電話:_____________。
風(fēng)險(xiǎn)提示:
勞動(dòng)爭(zhēng)議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效范圍內(nèi)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁,如果過(guò)了勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效申請(qǐng),合法權(quán)利就無(wú)法得到保障。勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)仲裁的時(shí)效期間為一年。仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。超過(guò)申請(qǐng)時(shí)效期間提出仲裁申請(qǐng)的,勞動(dòng)仲裁委員會(huì)會(huì)駁回仲裁申請(qǐng)。
請(qǐng)求事項(xiàng):
被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資________元,一次性傷殘補(bǔ)助金________元,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________元,一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________元,護(hù)理費(fèi)________;住院伙食費(fèi)________元;返還押金________元,合計(jì)人民幣_(tái)_______元。
事實(shí)和理由:
________年____月____日,被申請(qǐng)人聘請(qǐng)申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作,從事快遞員的工作,工資加提成約_______元/月。________年____月____日_____時(shí)左右申請(qǐng)人駕駛粵__________號(hào)貨車從廣州至高州路段經(jīng)_______市,往_______縣_______鎮(zhèn)方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局于________年____月____日認(rèn)定為工傷,________年____月____日廣東省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為九級(jí)傷殘。
第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至________年____月____日日止,第二次醫(yī)療期從________年____月____日起至________年____月____日止,所有的醫(yī)療費(fèi)都是由被申請(qǐng)人支付了,但從________年____月____日直至現(xiàn)在________年____月____日沒(méi)有給申請(qǐng)人支付工資,每次找被申請(qǐng)人要求支付工資時(shí),被申請(qǐng)人卻要求申請(qǐng)人寫借條借錢用于平時(shí)的生活開(kāi)支,現(xiàn)要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資________元(________年____月至________年____月)。由于被申請(qǐng)人沒(méi)有給申請(qǐng)人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi),所以被申請(qǐng)人還要支付申請(qǐng)人工傷保險(xiǎn)待遇:
1、一次性傷殘補(bǔ)助金________元(________元/月×____個(gè)月);
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________元(________元/月×____個(gè)月);
3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________元(________元/月×____個(gè)月);申請(qǐng)人住院、治療10個(gè)月都是由申請(qǐng)人老婆進(jìn)行護(hù)理,應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)________元(________元/月×____個(gè)月);申請(qǐng)人住院共計(jì)80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)________元(________元/月×____個(gè)月),被申請(qǐng)人還應(yīng)該返還押金________元;合計(jì)人民幣_(tái)_______元。
現(xiàn)具申請(qǐng),請(qǐng)求仲裁院依法仲裁。
此致
____________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁?