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申請(qǐng)人：（姓名）    ，性別：______，年齡：______，民族：______，身份證號(hào)碼：_______________________，聯(lián)系電話：_______________，家庭住址：_______________________，委托代理人：____________。

被申請(qǐng)人：    （單位名稱(chēng)）     ，單位類(lèi)型：_______________，法定代表人：_______________，聯(lián)系電話：_______________，單位住所：_______________________。

風(fēng)險(xiǎn)提示：
勞動(dòng)爭(zhēng)議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效范圍內(nèi)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，如果過(guò)了勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效申請(qǐng)，合法權(quán)利就無(wú)法得到保障。勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)仲裁的時(shí)效期間為一年。仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。超過(guò)申請(qǐng)時(shí)效期間提出仲裁申請(qǐng)的，勞動(dòng)仲裁委員會(huì)會(huì)駁回仲裁申請(qǐng)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求支付工資共計(jì)人民幣_(tái)______________元整；

2、請(qǐng)求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金共計(jì)人民幣_(tái)______________元整；

事實(shí)與理由：本人于________年____月____日進(jìn)入被申請(qǐng)人________處工作，_________職務(wù)，雙方約定每_________月工資如何，________年____月____日簽訂勞動(dòng)合同，并且于________年____月____日繳納社會(huì)保險(xiǎn)。________年____月____日因__________被單位辭職，現(xiàn)還有________元工資為發(fā)放，多次向__________單位索要未果。

計(jì)算方式如下：

（1）要求___________單位支付_____月、_____月、_____月的未發(fā)放工資：___________元；

計(jì)算方式：按每月基本工資________元計(jì)算，用人單位仍需支付________元（基本工資）X_____（月個(gè)數(shù)）=________元（未返還工資）；

法律依據(jù)：《勞動(dòng)法》第五十條　工資應(yīng)當(dāng)以貨幣形式按月支付給勞動(dòng)者本人。不得克扣或者無(wú)故拖欠勞動(dòng)者的工資。

（2）要求___________單位支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金：___________元：

計(jì)算方式：本人從________年____月____日入職，________年____月____日離職，一共工作了_____個(gè)月，__________單位應(yīng)當(dāng)依照法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金___________元。

法律依據(jù)：《勞動(dòng)合同法》第四十七條 經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動(dòng)者在本單位工作的年限，每滿(mǎn)一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付。六個(gè)月以上不滿(mǎn)一年的，按一年計(jì)算；不滿(mǎn)六個(gè)月的，向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

 此致

______________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________

________年____月____日

風(fēng)險(xiǎn)提示：

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