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首頁 - 合同范本 - 訴訟文書 - 勞動(dòng)仲裁申請書

2024最新 - 勞動(dòng)工傷事故爭議仲裁申請書范本 下載 248 次

成績

(文中藍(lán)色字體下載后有風(fēng)險(xiǎn)提示)

申請人:

家庭住址:

聯(lián)系電話:

 

被申請人

單位地址:

法定代表人:

聯(lián)系電話:

公司負(fù)責(zé)人:

 

證明人:

住址:

職務(wù):

風(fēng)險(xiǎn)提示:
勞動(dòng)爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動(dòng)爭議仲裁時(shí)效范圍內(nèi)申請勞動(dòng)仲裁,如果過了勞動(dòng)爭議仲裁時(shí)效申請,合法權(quán)利就無法得到保障。勞動(dòng)爭議申請仲裁的時(shí)效期間為一年。仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。超過申請時(shí)效期間提出仲裁申請的,勞動(dòng)仲裁委員會(huì)會(huì)駁回仲裁申請。

 

申請事項(xiàng)

1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用_____元。

2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)_____元。

3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護(hù)理(共___天×____元)費(fèi)用____元。

4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個(gè)月工資(____元/月)____元)。

5、申請被申請人支付_______因工傷事故營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)____元。

申請被申請人合計(jì)支付_______因工傷事故總費(fèi)用_____元。

事實(shí)和理由

一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)

本人_______,現(xiàn)年____歲,__,___族,職業(yè)___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠,以及_______煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)_____元/天,吃住由_____負(fù)責(zé)。

____年___月_____日上午___時(shí)左右,本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中,不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下,導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐____市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療_____天。于(注:住院治療費(fèi)用共___元,已由____公司支付)。于____年__月____日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查,其恢復(fù)效果一般。

二、申請理由

本人在康復(fù)期先后多次與_____公司協(xié)商,請求對此事繼續(xù)負(fù)責(zé),支付上述申請的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明,均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。

 

此致

______市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)

 

申請人:_________

_____年___月___日

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標(biāo)簽: 仲裁申請書范本 來源:yifatong .com

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