蘇州市姑蘇區(qū)人民法院

民事判決書

（2015）姑蘇商初字第00675號

原告李某某。

委托代理人王桂男，江蘇姑蘇律師事務(wù)所律師。

被告某某保險股份有限公司蘇州分公司，住所地蘇州市姑蘇區(qū)人民路＊＊號＊＊大廈＊＊樓。

法定代表人蘇某某，該公司總經(jīng)理。

委托代理人陶亮。

原告李某某與被告某某保險股份有限公司蘇州分公司（以下簡稱某某保險公司）保險合同糾紛一案，本院于2015年4月28日受理后，依法由審判員王乾獨任審判，于2015年6月11日公開開庭進行了審理。原告李某某的委托代理人王桂男，被告某某保險公司的委托代理人陶亮到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

原告李某某訴稱：2013年，原告作為年滿60歲的蘇州市民在辦理市民卡時從被告處購買了人身意外險，共支付保險費10元。雙方明確約定：保險期間為2013年1月1日至2013年12月31日。被保險人乘坐蘇州市區(qū)七家公交公司的所有班線車時發(fā)生的意外傷害（包括車廂內(nèi)客傷、門上、下車過程中發(fā)生的意外傷害）承擔保險責任。2013年4月21日15時30分，蘇州市公共交通有限公司駕駛員范驪駕駛蘇E×××××號牌大客車在宋莊路緊急剎車造成乘客原告在車內(nèi)受傷。后經(jīng)交警部門處理認為：甲（范驪）負全責。治療結(jié)束后經(jīng)交警部門委托鑒定，原告身體損傷構(gòu)成十級傷殘。根據(jù)人身損害的賠償標準計算，被告應(yīng)支付傷殘賠償金65257.4元（34346×19×10%），但被告以傷殘未達到《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（以下簡稱《比例表》）規(guī)定的七級以上為由拒絕賠償。原告認為，被告依據(jù)的《比例表》在原告購買保險時并未向原告出示及明確告知，該免責條款不能發(fā)生法律效力。為此，特向法院提起訴訟，請求判令：1、被告支付傷殘賠償金65257.4元；2、訴訟費由被告承擔。

被告某某保險公司辯稱：根據(jù)保險合同中有關(guān)《比例表》的規(guī)定，原告?zhèn)槲催_到賠付條件（最少要達到七級），因此我公司不應(yīng)承擔賠償責任，請求法院依法判決。

經(jīng)審理查明：2013年，李某某作為被保險人向某某保險公司購買了團體意外傷害保險（保險金額100000元）、附加意外傷害醫(yī)療保險（保險金額49000元），保險期間為2013年1月1日零時起至2013年12月31日二十四時止。在網(wǎng)上查詢的保單中投保人登記為蘇州智能交通信息科技有限公司。某某保險公司向李某某出具了保險單，在保險單的“特別約定”中明確：“本保險對年滿60周歲老年人在保險期間乘坐蘇州市區(qū)七家公交公司的所有班線車時發(fā)生的意外傷害（包括車廂內(nèi)客傷、門上、下車過程中發(fā)生的意外傷害）承擔保險責任”。在保險單所附的保險條款“意外殘疾保險責任”部分中明確：被保險人自意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)（含第180日）因同一原因身體殘疾的，保險人根據(jù)《比例表》的規(guī)定，按保險金額及該項身體殘疾所對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險金。2013年4月21日，李某某在蘇州乘坐公交車過程中，因車輛緊急剎車在公交車內(nèi)受傷。后交警部門對其傷殘情況委托蘇州大學司法鑒定中心進行鑒定，該鑒定中心根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定，出具鑒定意見為“李某某此次交通事故致其右上肢功能障礙評為十級傷殘，余傷情不足評殘。之后李某某向某某保險公司索賠未果，遂訴訟來院。

另查明：庭審中，某某保險公司提供了《老人公共交通平安出行意外傷害綜合保險及車廂內(nèi)乘員公共責任險協(xié)議書》一份，該協(xié)議明確的甲方為蘇州智能交通信息科技有限公司等七家公交公司，乙方為某某保險公司。其中第一部分“蘇州市區(qū)60周歲以上老人公共交通平安出行意外傷害綜合保險”中明確：本協(xié)議中的投保人、被保險人為辦理老年人月票卡的六十周歲以上老年人。其中所附的《比例表》載明：殘疾等級第七級對應(yīng)的給付比例為10%。

以上事實，由原告提供的保單網(wǎng)上查詢信息、市民卡及江蘇省老年人優(yōu)待卡、蘇州市六十歲以上老年人公共交通平安出行意外傷害綜合保險簡介（保險條款）、蘇州大學司法鑒定中心司法鑒定意見書；被告提供的老人公共交通平安出行意外傷害綜合保險及車廂內(nèi)乘員公共責任險協(xié)議書（內(nèi)含《比例表》）；當事人在庭審中的陳述予以證實。

本院認為：原、被告訂立的保險合同系雙方真實意思表示，內(nèi)容不違反法律規(guī)定，依法成立有效，雙方均應(yīng)按約履行義務(wù)。保險合同的保險期間內(nèi)，作為被保險人的原告李某某在乘坐公交車途中在公交車內(nèi)發(fā)生意外傷害事故，經(jīng)鑒定構(gòu)成傷殘，屬于保險合同約定的賠償范圍，原告有權(quán)要求被告按約支付殘疾保險金。

關(guān)于殘疾保險金的數(shù)額，應(yīng)以保險條款為主要依據(jù)予以確定。保險條款中明確“保險人根據(jù)《比例表》的規(guī)定，按保險金額及該項身體殘疾所對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險金。鑒于原告的十級傷殘在《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中沒有對應(yīng)的等級，現(xiàn)按照該表中的七級殘疾等級標準賠付，據(jù)此殘疾保險金為10000元（100000×10%）。

原告主張，應(yīng)按人身損害的賠償標準計算殘疾保險金的數(shù)額。本院認為，由于原、被告系保險合同關(guān)系，有關(guān)保險金的計算標準應(yīng)按保險合同的約定確定，原告的上述主張缺乏法律依據(jù)，本院不予以支持。原告提出被告就《比例表》未向原告履行提示和告知義務(wù)，《比例表》不發(fā)生法律效力。本院認為，《比例表》系保險監(jiān)管機構(gòu)明令各保險人采用的，是費率厘定、條款制定的基礎(chǔ)，應(yīng)予以尊重和采納?！侗壤怼返膬?nèi)容屬于公開內(nèi)容，原告可以通過網(wǎng)絡(luò)等多種方式獲得。因此，《比例表》不屬于免責條款的性質(zhì)，原告以被告未履行提示告知義務(wù)認為《比例表》不生效，其觀點本院不予采納。

被告認為，原告?zhèn)槲催_到最低等級七級的賠付條件，不應(yīng)承擔賠償責任。本院認為，依照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》相關(guān)標準評定構(gòu)成八至十級的，基于公平及誠信原則，對《比例表》的理解應(yīng)作適當變通，可參照《比例表》中最低等級七級賠付標準予以計算。

綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第二十三條第一款之規(guī)定，判決如下：被告某某保險股份有限公司蘇州分公司于本判決生效之日起10日內(nèi)支付原告李某某殘疾保險金10000元。

如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。

案件受理費1432元，減半收取716元，由原告負擔666元，被告負擔50元（原告同意其預(yù)交案件受理費50元由被告向其直接支付，本院不再退還，由被告在本判決生效之日起10日內(nèi)向原告支付）。

如不服本判決，可在判決書送達之日起15日內(nèi)向本院遞交上訴狀及副本1份，上訴于江蘇省蘇州市中級人民法院。同時按照國務(wù)院《訴訟費用繳納辦法》規(guī)定向江蘇省蘇州市中級人民法院預(yù)交上訴案件受理費。戶名：蘇州市預(yù)算外資金財政專戶蘇州市中級人民法院分戶；開戶行：農(nóng)行園區(qū)支行；帳號：55×××99。

審　判　員　王　乾

二〇一五年六月三十日

書　記　員　陸姝含

保險糾紛