李某某與某某保險股份有限公司蘇州分公司保險糾紛一審民事判決書

發(fā)表于:2016-07-19閱讀量:(1674)

蘇州市姑蘇區(qū)人民法院

民事判決書

(2015)姑蘇商初字第00675號

原告李某某。

委托代理人王桂男,江蘇姑蘇律師事務(wù)所律師。

被告某某保險股份有限公司蘇州分公司,住所地蘇州市姑蘇區(qū)人民路**號**大廈**樓。

法定代表人蘇某某,該公司總經(jīng)理。

委托代理人陶亮。

原告李某某與被告某某保險股份有限公司蘇州分公司(以下簡稱某某保險公司)保險合同糾紛一案,本院于2015年4月28日受理后,依法由審判員王乾獨任審判,于2015年6月11日公開開庭進行了審理。原告李某某的委托代理人王桂男,被告某某保險公司的委托代理人陶亮到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

原告李某某訴稱:2013年,原告作為年滿60歲的蘇州市民在辦理市民卡時從被告處購買了人身意外險,共支付保險費10元。雙方明確約定:保險期間為2013年1月1日至2013年12月31日。被保險人乘坐蘇州市區(qū)七家公交公司的所有班線車時發(fā)生的意外傷害(包括車廂內(nèi)客傷、門上、下車過程中發(fā)生的意外傷害)承擔保險責任。2013年4月21日15時30分,蘇州市公共交通有限公司駕駛員范驪駕駛蘇E×××××號牌大客車在宋莊路緊急剎車造成乘客原告在車內(nèi)受傷。后經(jīng)交警部門處理認為:甲(范驪)負全責。治療結(jié)束后經(jīng)交警部門委托鑒定,原告身體損傷構(gòu)成十級傷殘。根據(jù)人身損害的賠償標準計算,被告應(yīng)支付傷殘賠償金65257.4元(34346×19×10%),但被告以傷殘未達到《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》(以下簡稱《比例表》)規(guī)定的七級以上為由拒絕賠償。原告認為,被告依據(jù)的《比例表》在原告購買保險時并未向原告出示及明確告知,該免責條款不能發(fā)生法律效力。為此,特向法院提起訴訟,請求判令:1、被告支付傷殘賠償金65257.4元;2、訴訟費由被告承擔。

被告某某保險公司辯稱:根據(jù)保險合同中有關(guān)《比例表》的規(guī)定,原告?zhèn)槲催_到賠付條件(最少要達到七級),因此我公司不應(yīng)承擔賠償責任,請求法院依法判決。

經(jīng)審理查明:2013年,李某某作為被保險人向某某保險公司購買了團體意外傷害保險(保險金額100000元)、附加意外傷害醫(yī)療保險(保險金額49000元),保險期間為2013年1月1日零時起至2013年12月31日二十四時止。在網(wǎng)上查詢的保單中投保人登記為蘇州智能交通信息科技有限公司。某某保險公司向李某某出具了保險單,在保險單的“特別約定”中明確:“本保險對年滿60周歲老年人在保險期間乘坐蘇州市區(qū)七家公交公司的所有班線車時發(fā)生的意外傷害(包括車廂內(nèi)客傷、門上、下車過程中發(fā)生的意外傷害)承擔保險責任”。在保險單所附的保險條款“意外殘疾保險責任”部分中明確:被保險人自意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)(含第180日)因同一原因身體殘疾的,保險人根據(jù)《比例表》的規(guī)定,按保險金額及該項身體殘疾所對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險金。2013年4月21日,李某某在蘇州乘坐公交車過程中,因車輛緊急剎車在公交車內(nèi)受傷。后交警部門對其傷殘情況委托蘇州大學司法鑒定中心進行鑒定,該鑒定中心根據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定,出具鑒定意見為“李某某此次交通事故致其右上肢功能障礙評為十級傷殘,余傷情不足評殘。之后李某某向某某保險公司索賠未果,遂訴訟來院。

另查明:庭審中,某某保險公司提供了《老人公共交通平安出行意外傷害綜合保險及車廂內(nèi)乘員公共責任險協(xié)議書》一份,該協(xié)議明確的甲方為蘇州智能交通信息科技有限公司等七家公交公司,乙方為某某保險公司。其中第一部分“蘇州市區(qū)60周歲以上老人公共交通平安出行意外傷害綜合保險”中明確:本協(xié)議中的投保人、被保險人為辦理老年人月票卡的六十周歲以上老年人。其中所附的《比例表》載明:殘疾等級第七級對應(yīng)的給付比例為10%。

以上事實,由原告提供的保單網(wǎng)上查詢信息、市民卡及江蘇省老年人優(yōu)待卡、蘇州市六十歲以上老年人公共交通平安出行意外傷害綜合保險簡介(保險條款)、蘇州大學司法鑒定中心司法鑒定意見書;被告提供的老人公共交通平安出行意外傷害綜合保險及車廂內(nèi)乘員公共責任險協(xié)議書(內(nèi)含《比例表》);當事人在庭審中的陳述予以證實。

本院認為:原、被告訂立的保險合同系雙方真實意思表示,內(nèi)容不違反法律規(guī)定,依法成立有效,雙方均應(yīng)按約履行義務(wù)。保險合同的保險期間內(nèi),作為被保險人的原告李某某在乘坐公交車途中在公交車內(nèi)發(fā)生意外傷害事故,經(jīng)鑒定構(gòu)成傷殘,屬于保險合同約定的賠償范圍,原告有權(quán)要求被告按約支付殘疾保險金。

關(guān)于殘疾保險金的數(shù)額,應(yīng)以保險條款為主要依據(jù)予以確定。保險條款中明確“保險人根據(jù)《比例表》的規(guī)定,按保險金額及該項身體殘疾所對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險金。鑒于原告的十級傷殘在《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中沒有對應(yīng)的等級,現(xiàn)按照該表中的七級殘疾等級標準賠付,據(jù)此殘疾保險金為10000元(100000×10%)。

原告主張,應(yīng)按人身損害的賠償標準計算殘疾保險金的數(shù)額。本院認為,由于原、被告系保險合同關(guān)系,有關(guān)保險金的計算標準應(yīng)按保險合同的約定確定,原告的上述主張缺乏法律依據(jù),本院不予以支持。原告提出被告就《比例表》未向原告履行提示和告知義務(wù),《比例表》不發(fā)生法律效力。本院認為,《比例表》系保險監(jiān)管機構(gòu)明令各保險人采用的,是費率厘定、條款制定的基礎(chǔ),應(yīng)予以尊重和采納?!侗壤怼返膬?nèi)容屬于公開內(nèi)容,原告可以通過網(wǎng)絡(luò)等多種方式獲得。因此,《比例表》不屬于免責條款的性質(zhì),原告以被告未履行提示告知義務(wù)認為《比例表》不生效,其觀點本院不予采納。

被告認為,原告?zhèn)槲催_到最低等級七級的賠付條件,不應(yīng)承擔賠償責任。本院認為,依照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》相關(guān)標準評定構(gòu)成八至十級的,基于公平及誠信原則,對《比例表》的理解應(yīng)作適當變通,可參照《比例表》中最低等級七級賠付標準予以計算。

綜上,依照《中華人民共和國保險法》第十條、第二十三條第一款之規(guī)定,判決如下:被告某某保險股份有限公司蘇州分公司于本判決生效之日起10日內(nèi)支付原告李某某殘疾保險金10000元。

如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。

案件受理費1432元,減半收取716元,由原告負擔666元,被告負擔50元(原告同意其預(yù)交案件受理費50元由被告向其直接支付,本院不再退還,由被告在本判決生效之日起10日內(nèi)向原告支付)。

如不服本判決,可在判決書送達之日起15日內(nèi)向本院遞交上訴狀及副本1份,上訴于江蘇省蘇州市中級人民法院。同時按照國務(wù)院《訴訟費用繳納辦法》規(guī)定向江蘇省蘇州市中級人民法院預(yù)交上訴案件受理費。戶名:蘇州市預(yù)算外資金財政專戶蘇州市中級人民法院分戶;開戶行:農(nóng)行園區(qū)支行;帳號:55×××99。

審 判 員 王 乾

二〇一五年六月三十日

書 記 員 陸姝含

 

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