遼寧省葫蘆島市中級人民法院

民事判決書

（2015）葫民終字第00292號

上訴人（原審被告）：某某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司葫蘆島中心支公司。

負(fù)責(zé)人：石某某

委托代理人：秦某某

委托代理人：周某某

被上訴人（原審原告）：陳某某

委托代理人：盧巖

委托代理人：陳仲江

被上訴人（原審被告）：劉學(xué)輝

被上訴人（原審被告）：葫蘆島市某某房地產(chǎn)開發(fā)有限公司。

法定代表人：趙某某

委托代理人：劉某某

被上訴人（原審被告）：葫蘆島市某某建筑有限公司。法定代表人：譚某某

某某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司葫蘆島中心支公司與被上訴人陳某某、劉學(xué)輝、葫蘆島市某某建筑有限公司、葫蘆島市某某房地產(chǎn)開發(fā)有限公司因健康權(quán)糾紛一案，不服葫蘆島市連山區(qū)人民法院（2014）連沙民初字第00138號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人某某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司葫蘆島中心支公司的委托代理人秦某某、周某某，被上訴人陳某某的委托代理人盧巖、陳仲江，葫蘆島市某某房地產(chǎn)開發(fā)有限公司的委托代理人劉某某到庭參加訴訟。被上訴人葫蘆島市某某建筑有限公司經(jīng)本院合法傳喚，未到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

原審法院查明：葫蘆島市某某房地產(chǎn)開發(fā)有限公司將其開發(fā)的“上東盛景41#、43#、44#樓”承包給葫蘆島市某某建筑有限公司進(jìn)行施工，該工程實(shí)際施工人為劉學(xué)輝，以葫蘆島市某某建筑有限公司名義組織施工。2012年5月22日，葫蘆島市某某建筑有限公司與某某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司葫蘆島中心支公司簽訂了某某上東盛景二期41#、43#樓27377.8平方米建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，意外傷害每人保額180000.00元，意外醫(yī)療險(xiǎn)20000.00元，保險(xiǎn)期限為2012年5月23日至2013年12月30日，同時(shí)約定：免賠額100.00元，賠付比例80%。2013年5月8日上午，陳某某與工友在抬板子的過程中，不慎從25層跌落到24層，而后被120接診車接入連山區(qū)人民醫(yī)院，診斷為：第11、12胸椎及第1、3要椎體骨折，右側(cè)多發(fā)肋骨骨折，住院48日，支付出診車費(fèi)260.00元，支付醫(yī)療費(fèi)29585.00元，此費(fèi)用中劉學(xué)輝支付15000.00元。2013年10月18日，葫蘆島市公安局司法鑒定中心出具鑒定意見認(rèn)為陳某某胸部損傷右側(cè)第7-11肋骨骨折，其傷殘程度為十級。葫蘆島市中級人民法院委托葫蘆島濱城法醫(yī)司法鑒定所對陳某某的傷情進(jìn)行鑒定，鑒定意見為：1、陳某某多發(fā)肋骨骨折，其身體致殘程度為十級；2、陳某某脊柱骨折，其身體致殘程度為九級。陳某某系在市區(qū)臨時(shí)租房居住、以打工為業(yè)的農(nóng)民工。陳某某住院期間，劉學(xué)輝雇傭他人陪護(hù)17天，其余時(shí)間由其侄子陳仲江陪護(hù)，其無固定職業(yè)。

原審法院認(rèn)為：陳某某在為劉學(xué)輝提供勞務(wù)的過程中受傷，劉學(xué)輝及其掛靠的單位即葫蘆島市某某建筑有限公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。但因該工程投保了施工人員團(tuán)體意外險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)，故應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定由保險(xiǎn)公司先行賠付，不足部分由其他方承擔(dān)，本案中，葫蘆島市某某房地產(chǎn)開發(fā)有限公司對承包單位和實(shí)際施工人未盡到安全監(jiān)管責(zé)任，亦有過錯(cuò)，亦應(yīng)承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。陳某某的具體損失事項(xiàng)：1、醫(yī)療費(fèi)29585.00元，出診車費(fèi)260.00元，該院予以確認(rèn)；2、誤工費(fèi)，陳某某主張每天100.00元，低于建筑業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算到定殘日前一天，為12900.00元（129天X100元/天）；3、護(hù)理費(fèi)，可參考服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為2972.28（95.88元/天X31天，其余17天已經(jīng)扣除）；4、鑒定費(fèi)650.00元，該院予以確認(rèn)；4、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)2400.00元（48天x50元/天），該院予以確認(rèn)；5、傷殘賠償金，取農(nóng)村與城鎮(zhèn)的平均值為75810.00（18050.50元X20年X21%）；6、交通費(fèi)，該院酌定為200.00元；7、精神損害撫慰金，根據(jù)本案的實(shí)際情況，確定為4000.00元。綜上，陳某某的各項(xiàng)損失為128777.28元。依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第十六條、第三十五條，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十一條之規(guī)定，判決：

一、某某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司葫蘆島中心支公司于本判決生效后十日內(nèi)賠償陳某某經(jīng)濟(jì)損失89305.82元（其中醫(yī)療費(fèi)15800.00元、誤工費(fèi)10320.00元、護(hù)理費(fèi)2377.82元、傷殘賠償金60648.00元、交通費(fèi)160.00元）。二、劉學(xué)輝于本判決生效后十日內(nèi)賠償陳某某經(jīng)濟(jì)損失39471.46元，已經(jīng)給付15000.00元，予以沖減，尚應(yīng)賠付24471.46元。三、葫蘆島市某某建筑有限公司、葫蘆島市某某房地產(chǎn)開發(fā)有限公司對上述款項(xiàng)承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。

某某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司葫蘆島中心支公司不服，向本院提起上訴稱:本案事故被保險(xiǎn)人葫蘆島市某某建筑有限公司未報(bào)案，也未提供安監(jiān)部門的事故證明，我公司不能確認(rèn)陳某某的受傷與安全事故有因果關(guān)系，因此依保險(xiǎn)合同條款約定，我公司無法予以賠償;受害人的傷情不符合保險(xiǎn)條款約定的“人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表”中所列賠償項(xiàng)目，不構(gòu)成此表所規(guī)定的傷殘等級，故對原審按照職工工傷標(biāo)準(zhǔn)作出的傷殘等級計(jì)算出的傷殘賠償金不予認(rèn)可;依據(jù)建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款約定，我司對施工人員意外傷害保險(xiǎn)只賠付傷殘賠償金這一項(xiàng)目，原審法院判決的護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)、精神撫慰金都不在人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同理賠范圍之內(nèi)，不應(yīng)將保險(xiǎn)合同約定范圍之外的責(zé)任都判處由我公司承擔(dān)。綜上，請求二審法院依法改判。

被上訴人陳某某辯稱：我發(fā)生安全事故的事實(shí)清楚，證據(jù)充分，無需再提供安監(jiān)部門證明;某某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司葫蘆島中心支公司對傷殘鑒定結(jié)論沒有提出異議，也未提出重新鑒定，故傷殘鑒定結(jié)論適用的傷殘等級評定標(biāo)準(zhǔn)是合法有效的;某某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司葫蘆島中心支公司認(rèn)為意外傷害險(xiǎn)只賠償傷殘賠償金這一項(xiàng)，原審中未提交任何證據(jù)予以證明，團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款中也只約定了殘疾賠償金一項(xiàng)怎么給付問題，而沒有約定不給付其他的賠償項(xiàng)目。綜上，請求二審法院駁回上訴。

被上訴人葫蘆島市某某房地產(chǎn)開發(fā)有限公司辯稱：建議維持一審判決。

本院經(jīng)二審查明的事實(shí)與一審查明的事實(shí)一致。

上述事實(shí)，有雙方當(dāng)事人陳述、住院病案、鑒定結(jié)論、一、二審?fù)徆P錄等載卷佐證并經(jīng)庭審質(zhì)證，可以確認(rèn)。

本院認(rèn)為:葫蘆島市某某建筑有限公司在上訴人某某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司葫蘆島中心支公司為其施工工程投保有建筑施工人員團(tuán)體人身意外傷害險(xiǎn)及附加醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，受害人陳某某作為建筑施工工人，在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生意外事故，依法有獲取保險(xiǎn)利益的權(quán)利。關(guān)于上訴人某某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司葫蘆島中心支公司稱被保險(xiǎn)人葫蘆島市某某建筑有限公司未提交建筑安全監(jiān)督管理部門出具的事故證明書，給付保險(xiǎn)金的條件不成就，應(yīng)駁回對其公司訴請的上訴請求，本院認(rèn)為，陳某某在工地施工中摔下受傷的事實(shí)存在，上訴人某某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司葫蘆島中心支公司在原審及本次庭審對本次保險(xiǎn)事故發(fā)生真實(shí)性均未提出異議，雖保險(xiǎn)公司提供的特別約定條款將受益人申領(lǐng)保險(xiǎn)金的證明材料僅限定為建筑安全監(jiān)督管理部門出具的意外事故證明書，但該約定限制了權(quán)利人通過其他方式證明事故發(fā)生后申領(lǐng)保險(xiǎn)金的請求權(quán)，明顯違背公平和誠實(shí)信用原則，該特別約定無效，故對其上訴請求不予支持。關(guān)于本案建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款雖然約定“意外傷害殘疾保險(xiǎn)金的給付條件是：被保險(xiǎn)人所受傷害必須符合《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》所列的殘疾程度”，但人身傷害的情況存在多樣性，《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》僅為七個(gè)等級三十四項(xiàng)，并未涵蓋受害人可能受到的各種傷殘，而且本案保險(xiǎn)條款系上訴人單方制作的格式條款，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容”及《合同法》第四十條規(guī)定“提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對方責(zé)任、排除對方主要權(quán)利的，該條款無效”，上訴人作為提供格式條款一方，無證據(jù)證明其對上述加重對方責(zé)任的條款盡到了說明告知義務(wù)，故格式條款中約定的傷殘適用標(biāo)準(zhǔn)對被上訴人不產(chǎn)生效力。現(xiàn)受害人在施工期間因意外傷害事故導(dǎo)致九級傷殘一處及十級傷殘一處，且事發(fā)于保險(xiǎn)期間內(nèi)，上訴人某某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司葫蘆島中心支公司作為保險(xiǎn)人依法應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)保險(xiǎn)金的給付責(zé)任。另，上訴人劉學(xué)輝未到庭參加訴訟，按其自動(dòng)撤訴處理，對其上訴請求及事實(shí)理由，本院不予審理。綜上，原審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，程序合法，判決結(jié)果適當(dāng)，上訴人的上訴理由不能成立，本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

二審案件受理費(fèi)1946元，由某某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司葫蘆島中心支公司負(fù)擔(dān)。

本判決為終審判決。

審　判　長　　趙紅梅

代理審判員　　張信騁

代理審判員　　王嘉莉

二〇一五年四月二十八日

書　記　員　　王　寧

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