（文中藍(lán)色字體下載后有風(fēng)險(xiǎn)提示）

原告：______，性別：______，______族，生于______年______月______日，職業(yè)：______，

住址：____________。聯(lián)系電話：_________，系死者_(dá)_____母親。

被告：______，性別：______，______族，生于______年______月______日，職業(yè)：______，

住址：____________。聯(lián)系電話：_________。

訴訟請(qǐng)求：

風(fēng)險(xiǎn)提示：
訴訟請(qǐng)求必須具體﹑明確，該寫(xiě)的一定要寫(xiě)，因?yàn)槠涫玛P(guān)法院審查的范圍。但千萬(wàn)不可不加思考地亂要求，如果無(wú)相應(yīng)的證據(jù)來(lái)支持你的主張，勢(shì)必遭到敗訴的后果，通常還會(huì)因此而向法院支付相應(yīng)的訴訟費(fèi)。
另外，訴訟請(qǐng)求應(yīng)提出具體的數(shù)額，不能籠統(tǒng)地說(shuō)“賠償原告的一切損失”之類。雖然這是沒(méi)有爭(zhēng)議的，但并不等于在提出訴訟請(qǐng)求時(shí)多多益善，比較切合實(shí)際的請(qǐng)求數(shù)額，不僅可以減收訴訟成本，降低訴訟風(fēng)險(xiǎn)，而且有利于法院的調(diào)解和雙方當(dāng)事人的和解，減少訟累。

1、依法判令被告支付原告_____之(子/女）______在_____段_____道路建設(shè)施工中受傷導(dǎo)致死亡的死亡賠償金：__________元、喪葬費(fèi)：_____元、醫(yī)療費(fèi)：_____元、護(hù)理費(fèi)：_____元、伙食補(bǔ)助_____元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：_____元、誤工費(fèi)：_____元、簽定費(fèi)：_____元、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)：_____元、被贍養(yǎng)人生活費(fèi)：_____元、精神撫慰金_____元等各項(xiàng)費(fèi)用，共計(jì)__________元；

2、判令被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用及其他費(fèi)用。

事實(shí)及理由

風(fēng)險(xiǎn)提示：
訴狀是個(gè)利劍，挑起戰(zhàn)爭(zhēng)。如果沒(méi)有寫(xiě)好，那么勢(shì)必倒過(guò)來(lái)傷到自己。因此，要擺事實(shí)，講明道理，引用有關(guān)法律和政策規(guī)定，為訴訟請(qǐng)求的合法性提供充足的依據(jù)。擺事實(shí)，是要把雙方當(dāng)事人的法律關(guān)系，發(fā)生糾紛的原因、經(jīng)過(guò)和現(xiàn)狀，特別是雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，實(shí)事求是地寫(xiě)清楚。講道理，是要進(jìn)行分析，分清是非曲直，明確責(zé)任，并援引有關(guān)法律條款和政策規(guī)定。

_____年_____月_____日上午_____時(shí)許，原告之(子/女）______在________________施工時(shí)被巨石砸傷，被____________用________車送____________醫(yī)院急救搶救，后被轉(zhuǎn)____________醫(yī)院治療。經(jīng)____________人民醫(yī)院診斷：原告為_(kāi)___________、________、________。

事故發(fā)生后，原告之子_____與被告______在________司法所的主持下，經(jīng)雙方平等友好協(xié)商，簽定了《調(diào)解協(xié)議書(shū)》。協(xié)議約定由______一次性補(bǔ)償________各種費(fèi)用________元。但協(xié)議簽定后，被告朱______只支付了人民幣_(tái)___元后，拒不履行協(xié)議并下落不明。原告找________要求解決此事，但因被告推諉責(zé)任也不履行給付補(bǔ)償余款的義務(wù)，導(dǎo)致原告之(子/女）______未得到應(yīng)賠償金額，無(wú)力支付醫(yī)藥費(fèi)，病情惡化，于_____年_____月_____日不治身亡。

現(xiàn)經(jīng)查證該建設(shè)工程中標(biāo)單位為_(kāi)______建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司，承建單位為_(kāi)_____________。

基于上述事實(shí)，_________公路第______合同段中標(biāo)施工單位無(wú)視安全生產(chǎn)責(zé)任，忽視民工權(quán)益。事故發(fā)生后， 被告至今對(duì)事故隱瞞不報(bào)并互相推諉責(zé)任。致使受害者家人遭受極大的精神痛苦和蒙受極大的經(jīng)濟(jì)損失。

綜上所述，根據(jù)我國(guó)《民法典》、《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題的解釋》第七條等相關(guān)法律規(guī)定，被告應(yīng)當(dāng)對(duì)原告之子(子/女)______的死亡承擔(dān)____________賠償責(zé)任。原告作為死者之____________，特具文起訴，請(qǐng)求人民法院依法公正判決，支持原告的訴訟請(qǐng)求，維護(hù)原告的合法權(quán)益。

此致

____________人民法院

具狀人：____________

_____年_____月_____日